Стратегия борьбы с туберкулезом. Методы предупреждения и борьбы с туберкулезом По борьбе с туберкулезом
Наверное, нет на нашей планете человека, который бы не слышал об этой страшной болезни. Для того, чтобы эффективно ей противодействовать, был учрежден День борьбы с туберкулезом в 2018 году. На самом деле, об опасности заболевания говорит тот факт, что ей может заразиться любой человек, столкнувшийся с источником инфекции. Для того, чтобы борьба с туберкулезом была результативной, необходимо, чтобы каждый человек, как можно больше знал об этом недуге и придерживался определенных правил.
Какого числа отмечается
В соответствии с рекомендацией ВОЗ, начиная с 1982 года, этот день отмечается ежегодно. В 2018 году – это будет суббота 24.03.18 года. Этот день выбран неслучайно. Именно в эту дату 136 лет назад немецкий ученый Р. Кох открыл туберкулезную палочку. О важности события и заболевания говорят следующие факты:
Эмблемой дня является белая ромашка, которая олицетворяет здоровое дыхание.
Как все начиналось
Туберкулез относится к инфекционным заболеваниям. Он передается воздушно-капельным путем. Зараженный человек, который не прошел лечения, может заразить около пятнадцати человек. Каждый год от этой заразной болезни погибает до 1,6 млн. человек.
Первые мероприятия, направленные на борьбу с этим заболеванием стали проводится в мире в конце девятнадцатого века. Они, как правило, носили благотворительный характер. Первая массовая акция прошла в Женеве. На ней волонтеры несли щиты, усыпанные белыми цветами. Целью мероприятия было сбор денег для лечения туберкулеза. Со временем подобные акции распространились по всему миру. Противотуберкулезные организации в некоторых странах стали монополистами по распространению ромашек. Весь доход шел на нужды больных.
Положение дел в России
В начале двадцатого века к этому движению присоединилась и наша страна. В России стали создаваться всевозможные общества, нацеленные на борьбу со смертельно опасной болезнью. В них велась информационная работа по борьбе с опасным недугом. В 1909 г. открылась первая бесплатная лечебница, которая занялась огромной профилактической деятельностью среди граждан Москвы. Год спустя была организована лига по борьбе с болезнью в пределах всей России. В 1913 г. в стране уже насчитывалось уже шестьдесят амбулаторных попечительств. Также открылось ряд туберкулезных санаториев.
Все мероприятия, направленные на борьбу с туберкулезом так же проходили под символом белой ромашки. В 1911 году акции прошли по всей России. Причем они имели массовый характер.
Во времена Советского Союза о Дне ромашки забыли. Зато борьба с туберкулезом приняла государственный характер. Партия и правительство держало на постоянном контроле потребности противотуберкулезных организаций. За советский период в стране было открыто множество санаторий противотуберкулезной направленности. Уровень заболеваемости стал одним из самых низких в мире. Медицинские учреждения в Советской стране вели активную разъяснительную деятельность по борьбе с туберкулезом. Был даже введен обязательный осмотр граждан на предмет наличия этой болезни.
В РФ также уделяется огромное внимание этой болезни. Принимаются все меры, чтобы остановить распространение этой болезни среди населения. В последнее время на улицах наших городов вновь появились молодые люди, которые раздают прохожим белые ромашки. Подобными акциями они показывают, что болезнь никуда не делась и необходимо и дальше бороться с ней.
Как обстоят дела сегодня
Несмотря на то, что ВОЗ всячески поддерживает борьбу с туберкулезом во всем мире, ситуация с болезнью продолжает тревожить общественность. И, хотя, уровень заболеваемости в последнее время несколько снизился, оснований успокаиваться пока недостаточно. Смертность от этой болезни во многих странах достаточно высокая. Настораживает тот факт, что в настоящее время туберкулез сопровождается другими заболеваниями, например такими, как ВИЧ – инфекция. Это требует не опускать руки и предпринимать дополнительные меры, противодействующие заболеванию. Так пятнадцать лет назад ВОЗ предложила новую методику борьбы с недугом – DOTS. Она предполагает кратковременные курсы химиотерапии под тщательным наблюдением специалистов. Главные принципы новой стратегии заключаются в:
- политической поддержке;
- микроскопической диагностике;
- обязательной поставке лекарственных препаратов;
- постоянном контроле за лечением;
- регулярной оценке результатов лечения.
Такой план действий способствует выявлению болезни и лечению самых опасных больных на 95 процентов. Такая стратегия ставит надежный заслон против эпидемии туберкулеза. Она защищает от смерти большое число людей. Основные принципы такой методики подойдут для всех государств. Сегодня такое направление борьбы выбрало 180 государств. По оценкам ВОЗ от туберкулеза, таким образом, спаслось уже более двадцати двух млн. человек.
Согласно статистике ВОЗ каждый год в мире заболевают туберкулезом около девяти млн. человек. Из них только шесть млн. больных проходит лечение. ВОЗ считает такое положение недопустимым. Сейчас необходимо усилить разъяснительную работу, чтобы исправить положение в мире. Допустить, что три млн. человек ежегодно добавляется в качестве распространителей инфекции нельзя. Это угрожает мировой эпидемии туберкулеза.
День Ромашки как раз направлен на то, чтобы обратить внимание мировой общественности на серьезность ситуации и необходимость принятия эффективных мер для исправления положения.
Мероприятия
Двадцать четвертого марта по всему миру проводятся научные конференции, семинары, публичные лекции, рассказывающие об этой страшной болезни и методах борьбы с ней. При поддержке государств и общества ведется активная просветительская работа. Печатается и распространяется огромное количество листовок, плакатов, книг, журналов, посвященных опасности туберкулеза. Различные благотворительные организации собирают средства на нужды больных туберкулезом.
Средства массовой информации не прекращают информировать население планеты о недопущении безразличного отношения к этому заболеванию. Популяризируются регулярные осмотры и сдача анализов. Звезды разной величины снимаются в видео роликах, где пытаются донести в социум информацию, касательно опасности туберкулеза.
Во многих странах стало популярным проводить в этот день массовые мероприятия спортивного характера. На них знаменитые спортсмены рассказывают о важности здорового образа жизни. В различных соревнованиях могут принять участие все желающие.
Нужно поддерживать крепость тела,
Виктор Гюго
Туберкулез. Фтизиатрия. Роберт Кох. Палочка туберкулеза. Вакцинация БЦЖ. Реакция Манту. Вираж туберкулиновых проб. Тубинфицирование. Флюорография.
Туберкулез (от лат. tuberculum + от греч. osis - бугорок + болезнь) - бугорчатка - это обще инфекционное заболевание всего организма человека с преимущественным поражением органов дыхательной системы. Этот термин ввел Р. Лаэннек, который впервые правильно описал анатомическую основу заболевания - бугорок. При осмотре пораженных туберкулезом внутренних, органов на них видны характерные бугорки. В научной литературе указывается на то, что палочка туберкулеза может поражать все органы и системы, кроме печени.
Ранее эта болезнь называлась фтизой (от греч. phthisis -истощение, чахотка) или чахоткой. Отсюда произошло название отрасли медицины фтизиатрия, которое ей дал еще в 1689 г. Т. Мортан. В России также называли эту болезнь «скорбь чахоточная».
Туберкулез на протяжении многих веков был одним из самых тяжелых инфекционных заболеваний, относящихся к социально опасным. В VIII в. от него умирал каждый седьмой житель Европы.
XIX в. ознаменовался открытием большинства возбудителей грозных инфекционных заболеваний и началом создания вакцин против них. Многие исследователи безуспешно пытались найти грозного убийцу - микроба туберкулеза. Удалось это сделать только немецкому врачу Роберту Коху.
Оказалось, что вызывает этот смертельный недуг палочка, очень мелкая по своим размерам, которую, как других бактерий, невозможно просто увидеть под микроскопом. Одним из важнейших открытий Р. Коха было то, что он придумал окрашивать препараты разными красками, прежде чем разглядывать их. На сегодняшний день ни один исследователь не будет изучать микроскопические объекты, пока не предаст им окраску.
Кроме того, в отличие от других микробов, которые стремительно делятся, палочка туберкулеза очень медленно размножается. Для того, чтобы произошло одно деление, при самых благоприятных условиях ей требуется 14-17 часов. Поэтому бактериологические посевы, результаты которых при дизентерии бывают готовы уже на 3-ий день, при туберкулезе приходится ждать до 3-х месяцев. Роберту Коху пришла в голову мысль выжидать сколько угодно долго роста микробов на препарате, приготовленном из легких умершего от туберкулеза рабочего. Только на 15-е сутки он обнаружил колонии туберкулезных палочек.
О своем открытии Роберт Кох объявил 24 марта 1882 г. в Берлине на заседании физиологического общества. Поэтому во всем мире 24 марта является Днем борьбы с туберкулезом.
Открытый Р. Кохом микроб назвали в его честь палочкой Коха. Также его называют микобактерией туберкулеза - не от слова «микроб», а от слова «мико» - микроскопический гриб, потому что под микроскопом он напоминает мелкие клетки мицелия.
Хотя в профилактике и лечении туберкулеза достигнуты значительные успехи, тем не менее, заболеваемость и смертность от этого заболевания имеют тенденцию к росту во всем мире. Каждые 4 секунды один житель земного шара заражается туберкулезом, а каждые 10 секунд один человек умирает от него.
После перестройки 90-х гг. заболеваемость и смертность от туберкулеза в России выросли более чем в 2 раза. В РБ сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация. Заболеваемость туберкулезом практически в 2 раза выше, чем по РФ в целом, и составляла в 2007 г. 159,0 и 83,2 на 100 тыс. населения соответственно. В Бурятии ежегодно умирает от туберкулеза более 200 человек.
Подобную ситуацию с туберкулезом в РБ фтизиатры объясняют тем, что в республике существует природный очаг, т. е. этой болезнью заражен крупный рогатый скот. Если пить некипяченое молоко от больной коровы, выделывать ее шкуру или просто контактировать с таким животным, то наступает заражение. Туберкулез - не воздушно-капельная инфекция! Палочка в организм человека может попасть и через легкие, и через желудок, и через кожу.
Особенно опасным в современных условиях является так называемый лекарственно-устойчивый туберкулез. Распространителями этой формы заболевания являются асоциальные личности, которые, принимая противотуберкулезное лечение, уходят из диспансера, прерывая его. Во время такого «вояжа» они выращивают палочку, устойчивую ко всем имеющимся в современном арсенале лекарствам. Заражая такой палочкой законопослушных граждан, они «награждают» их неизлечимым заболеванием, ведущим к смерти.
Основными методами снижения заболеваемости туберкулезом, то есть его профилактики, являются:
Его профилактика с помощью живой ослабленной вакцины БЦЖ;
Раннее выявление больных с легочными формами туберкулеза с помощью флюорографического обследования;
Выявление инфицированное™ палочкой Коха населения с помощью пробы Манту.
Первую вакцину БЦЖ изготовили французские ученые микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен. Они в течение 13-ти лет каждые 15 дней пересевали микробов с одной питательной среды на другую, чтобы вывести такой вид, который бы не вызывал болезни в организме человека, но напрягал иммунную систему к выработке антител против туберкулеза. Первая прививка от этого смертельного заболевания была сделана младенцу в Париже в 1921 г. В честь своих изобретателей, противотуберкулезная вакцина во всем мире называется по первым буквам от слова «бацилла» (от лат. bacillus - палочка) и их фамилий Кальметта-Герена (BCG - Bacille de Calmette et do Guerin).
В СССР борьбе с туберкулезом предавалось огромное значение. Впечатляет тот факт, что в период Великой Отечественной войны была начата массовая вакцинация новорожденных БЦЖ, с 1942 г. она стала обязательной среди городского населения, а с 1943 г. - среди сельского.
Прививка БЦЖ - единственный действенный способ профилактики туберкулеза. Однако делать ее можно только детям, организм которых стерилен от палочки Коха. Это бывает у новорожденных и у тех, кому в организм она еще не успела попасть из окружающей среды. Момент попадания обнаруживают у детей при помощи внутрикожной туберкулиновой пробы Манту, Ее проводят всем детям до 18-ти лет ежегодно, начиная с 12 месяцев от рождения.
Прививку БЦЖ делают ребенку в роддоме на 3-7 сутки жизни. После нее иммунитет у ребенка развивается только к 2-м месяцам жизни, поэтому до двухмесячного возраста контакт с туберкулезной инфекцией смертельно опасен. Если квартира, куда должен быть выписан ребенок, является очагом инфекции, т. е. там проживал ранее или находится больной открытой формой туберкулеза, то вносить младенца туда можно только после того, как развился иммунитет.
Об иммунном ответе и развитии невосприимчивости к туберкулезной инфекции свидетельствуют изменения, возникающие на левом плече в месте укола. К одному месяцу там появляется пятнышко, к трем - папула, к шести - корочка от гнойничка, а к году формируется рубчик. Это идеальная реакция организма на БЦЖ, и родители не должны вмешиваться в этот процесс у, чем-либо смазывать гнойничок, растирать его и т. д. Считается, что чем больше размер рубчика, тем лучше ответ иммунной системы.
Туберкулин - это взвесь обломков туберкулезной палочки. Когда это вещество попадает в организм человека, то возникает иммунный ответ. Если организм знаком с таким генетическим материалом, то он очень быстро (за несколько часов) реагирует на инъекцию: белые клетки крови подплывают к месту укола, начинают пожирать обломки палочек и это проявляется на коже покраснением и отеком. Если напряжения иммунитета нет, то есть организм стерилен, то мы не видим ничего и даже затрудняемся вспомнить, в какую руку была сделана Манту - это называется отрицательной пробой.
Таблица 11 - Варианты реакции организма на пробу Манту
Папула* - узелок (плотный пупырышек).
Гиперемия **- покраснение, ее размер учитывается только при отсутствии папулы.
У пробы Манту много функций, попробуем разобраться с ними с помощью таблицы 11. Необходимо отметить, что интерпретировать полученную на коже предплечья реакцию можно только при условии, если известна вся предшествующая история постановок БЦЖ и проведения пробы Манту у человека.
Идеальная реакция на туберкулин показывает, что к возрасту 1-го года у ребенка сформировался противотуберкулезный иммунитет, а затем он из года в год угасал, и к 7-ми годам организм ребенка пришел стерильным и готовым к ревакцинации БЦЖ (R БЦЖ).
Иногда иммунный ответ у ребенка к году не развивается и это - не хорошо, но и не плохо, так как туберкулеза нет.
Очень часто после проведения пробы Манту ребенка направляют в противотуберкулезный диспансер на дообследование и там уже выставляют диагнозы «Вираж туберкулиновыж проб» или «Тубинфицирование». Это значит, что в организм ребенка попала палочка туберкулеза. При этом тубинфицирование выставляется в случае, когда организм до повышения иммунного ответа был явно стерилен. При вираже туберкулиновых проб вначале шло угасание иммунного ответа, а потом он вдруг усилился. При отложении таких показателей пробы Манту на графике получился бы крутой поворот - вираж.
Если у ребенка определяется папула размером 17 мм и более, а у взрослого - 21 мм и более, то это обозначает, что человек болен туберкулезом.
Таким образом, с помощью пробы Манту можно установить:
Напряженность иммунитета организма против туберкулеза;
Дать направление на ревакцинацию БЦЖ;
Обнаружить момент попадания микобактерии в организм;
Выявить больных туберкулезом.
Попадание в организм палочки Коха вовсе не означает начала заболевания туберкулезом. Это показывает на инфицирование организма и на то, что теперь всю свою долгую жизнь человек будет иметь при себе микобактерию. Если в момент попадания палочки иммунная система ребенка подавляет палочку, то она «консервируется» и в течение всей жизни будет напрягать иммунитет. А может случиться так, что иммунная система в момент попадания микроба в организм не справится с ним, он начнет размножаться, а это не что иное, как начало туберкулеза.
Как поведет себя организм малыша при встрече с микобактерией туберкулеза - никому не известно. Поэтому по рекомендации ВОЗ во всех странах, при определении тубинфицирования у детей, им назначают так называемую химиопрофилактику - противотуберкулезные препараты, сроком на 2 месяца только для того, чтобы помочь детскому организму перебороть палочку и не дать ей начать размножаться. Часто у родителей возникают вопросы относительно того, так ли уж необходимо принимать ребенку эти небезвредные лекарства? Да, необходимо, так как туберкулез, а особенно его лекарственно-устойчивые формы намного опаснее. Одновременно с противотуберкулезными препаратами назначаются витамины групп А и В и Глюконат кальция - это помогает улучшить переносимость препаратов.
Тубинфицирование в 3 раза увеличивает шансы человека в будущем заболеть туберкулезом, ведь палочка в организме при любых неблагоприятных условиях (тяжелый стресс, плохое питание, сниженный иммунитет) может начать размножаться и разобьется болезнь. Поэтому ВОЗ борется за снижение тубинфицированности среди населения до 12%.
В газете «Правда Бурятии» за 26 марта 2003 г. главный врач республиканского противотуберкулезного диспансера Л.Н. Зарбуев в своем интервью сказал, что в РБ к 30-ти годам все население становится носителями палочки Коха. Эта цифра, с одной стороны, ужасна, так как туберкулез плохо, а иногда совсем неизлечим. С другой стороны, такого не может быть, хотя бы потому, что существуют люди, у которых микобактерия генетически не может закрепляться в организме и соответственно заражать их ни при каких обстоятельствах.
Заражение палочкой туберкулеза происходит в основном от тех людей, с мокротой которых при кашле, чихании и разговоре она выделяется. Это бывает при открытых формах туберкулеза легких. Туберкулезный очаг в организме - это самый настоящий гнойник, а гной состоит из микобактерии, белых клеток крови, распавшихся тканей и внешне очень напоминает творог. Поэтому так и называется - казеозный (от лат-caseosis - сырный, творожный) некроз (от греч. necrosis - смерть, омертвение) - творожистый распад. При условии, что гнойник из легочной ткани прорвется в дыхательные пути, казеозная масса вывалится в бронхи, будет раздражать их, а это приведет к раскашливанию заразной мокроты и инфицированию здоровых людей. Считается, что каждый больной открытой формой туберкулеза, за время болезни успевает заразить в среднем 10-15 человек.
При своевременном выявлении туберкулезного процесса в легких с помощью флюорографии, таких проявлений не должно быть, гак как распад и бактериовыделительство бывают только в запущенных стадиях болезни. Флюорография - это исследование внутренних органов с помощью рентгеновского излучения.
Если все же произошел распад ткани и прорыв содержимого в бронхи, то в легком остается пустая полость - каверна (от лат. caverna - пещера, полость). Если прорыва не происходит, то при лечении казеозная масса с годами прорастает солями кальция. Такие камни на всю жизнь остаются в легких и называются они кальцинатами.
Помните, что единственной защитой от туберкулеза является прививка БЦЖ, профилактикой развития туберкулезного процесса - ЗОЖ, а самым важным фактором выздоровления от него - раннее выявление и четкое соблюдение всех назначений врача.
Контрольные вопросы и задания
1. Что такое туберкулез и какие органы он может поражать?
2. Расскажите о прививке БЦЖ.
3. Дня чего применяется проба Манту?
4. Чем различаются вираж туберкулиновых проб и тубинфиицирова-кие?
5. Что вам известно об открытых формах туберкулеза?
6. Для чего применяется флюорография?
7. Запомните новые термины и определения, встретившиеся Вам при изучении данной темы.
7.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ОСНОВЫ ЭТИЧЕСКОЙ И ПРАВОВОЙ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РОССИИ
В России до 1917 г. государственная политика по отношению к туберкулезу практически отсутствовала и существовала лишь в благотворительной форме. После Октябрьской революции (1917) организация борьбы с туберкулезом была переведена с благотворительной на государственную основу. При Наркомздраве (Министерстве здравоохранения) РСФСР была утверждена секция по борьбе с туберкулезом. Постепенно получила развитие новая медицинская специальность «Фтизиатрия». В результате социальных преобразований и широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30-х гг. прошлого века заболеваемость и смертность от туберкулеза в стране резко снизились.
В годы Великой Отечественной войны (1941-1945) заболеваемость туберкулезом возросла. Принятые государством меры были направлены на борьбу с туберкулезом в связи с массовой эвакуацией населения с оккупированных территорий и мобилизацией в армию врачей-фтизиатров. В 1943 г. было принято постановление правительства «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом», в котором предусматривалось развертывание новых туберкулезных больниц, ночных санаториев на предприятиях, детских санаторных садов, лесных школ.
В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стране продолжала совершенствоваться. Уже к началу 1948 г. число противотуберкулезных учреждений превысило довоенный уровень. Больные туберкулезом получали не только право на длительное бесплатное лечение, но также жилищные и другие льготы.
Снижение частоты новых случаев заболевания туберкулезом и смертности, продолжавшееся до 90-х гг. прошлого века, свидетельс-
твует о теоретической и практической обоснованности методов борьбы с туберкулезом в СССР.
Социально-экономические перемены начала 1990-х гг. в России сопровождались недостаточным финансированием органов здравоохранения, вынужденной миграцией и ухудшением социальной защиты населения. В совокупности названные факторы вызвали рост всех эпидемиологических показателей по туберкулезу и сделали их такими же, какие они были в 60-х годах прошлого столетия. Это еще раз свидетельствует о том, что туберкулез является не просто инфекционным заболеванием, а сложным социальнобиологическим явлением, связанным со снижением жизненного уровня, военными конфликтами, лишением людей социальных гарантий.
Вместе с тем наличие хорошо организованной фтизиатрической службы в России даже при недостаточном финансировании, при всех неблагоприятных условиях не дали туберкулезу распространиться повсеместно.
Этические и правовые основы борьбы с туберкулезом
В Российской Федерации действует несколько основных нормативных документов, регламентирующих взаимоотношение больного туберкулезом и государства:
1. Конституция Российской Федерации.
2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (? 5487-1 от 22.07.1993 г.).
3. Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.).
4. Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. ? 77-ФЗ.
Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» ? 77 от 2001 г. устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Как следует из определений закона, противотуберкулезная помощь является совокупностью социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе
обязательное обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом.
Положения этого закона распространяются на граждан Российской Федерации при оказании им противотуберкулезной помощи и применяются в отношении юридических и физических лиц, оказывающих противотуберкулезную помощь на территории РФ. Иностранные граждане и лица без гражданства также получают противотуберкулезную помощь в соответствии с этим законом.
Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.
Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.
Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для обязательного обследования и лечения.
Руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать соответствующие органы о выявленных на подведомственных территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.
Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают ее в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.
Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:
1) уважительное и гуманное отношение;
2) получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;
3) сохранение врачебной тайны;
4) диагностику и лечение;
5) санаторно-курортное лечение;
6) пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.
Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны выполнять:
1) назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
2) правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций;
3) санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.
За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.
За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно. Больные заразными формами туберкулеза имеют право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, имеют право:
1) на дополнительный оплачиваемый отпуск;
2) сокращенную рабочую неделю;
3) дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микобактериями туберкулеза);
4) обеспечение в первоочередном порядке путевками для санаторно-курортного лечения в случае развития туберкулеза в результате выполнения служебных обязанностей.
Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством.
7.2. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ДИСПАНСЕРЫ
Деятельность противотуберкулезной (фтизиатрической) службы определяется нормативными документами (приказами, методическими указаниями, инструкциями и т.д.), утвержденными Министерством здравоохранения РФ. Приказы и иные документы разрабатываются на основе существующих законов Российской Федерации, являются документами, конкретизирующими деятельность противотуберкулезной службы при оказании медицинской помощи больным туберкулезом в пределах существующих законов.
Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых - борьба с туберкулезом. Головным учреждением этой сети является противотуберкулезный диспансер.
Противотуберкулезный диспансер руководит всеми лечебно-профилактическими учреждениями, обеспечивающими борьбу с туберкулезом. Диспансеры организуются по территориальному принципу. В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200 000 до 400 000 человек. Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью жителей, а также всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учебных заведений, расположенных на территории района.
Основная цель диспансера - систематическое снижение заболеваемости, распространенности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемой территории.
Для достижения этой цели сотрудники диспансера должны хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактическими и санитарными учреждениями.
Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положены два принципа:
1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в
городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.
Основными задачами диспансера являются:
1. Организация и проведение профилактических мероприятий.
1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцинация и ревакцинация.
1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.
1.3. Улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции.
1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).
1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.
2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.
3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.
4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.
Структура диспансера. Диспансер должен иметь следующие отделения и кабинеты:
1. Терапевтические отделения (амбулаторное и клиническое) для обслуживания взрослых, больных туберкулезом.
2. Детское отделение, в котором обслуживаются дети от 3 до 15 лет.
3. Кабинет костно-суставного туберкулеза.
4. Бронхологический кабинет.
5. Рентгенологический кабинет.
6. Лаборатории: клиническую, микробиологическую.
7. Процедурный кабинет.
8. Зубоврачебный кабинет (в крупных диспансерах).
9. Флюорографическую станцию.
10. Дневной туберкулезный стационар.
Легочно-хирургическая помощь в РФ обеспечивается в крупных туберкулезных больницах, где создаются легочно-хирургические отделения, оснащенные соответствующим оборудованием.
При каждом диспансере, где имеется стационар, рекомендуется организовывать трудовые мастерские, в которых больные при восстановлении трудоспособности могли бы заниматься дозированным трудом под руководством инструктора или приобрести новую специальность, соответствующую их физическому состоянию.
Организация медицинского обслуживания. Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта.
Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профилактическом обследовании здоровых людей.
7.3. ДИСПАНСЕРНЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:
При обратимости до клинического излечения;
При необратимости - до конца жизни.
Группировка диспансерных контингентов основана на лечебноэпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:
1) правильно формировать группы наблюдения;
2) своевременно привлекать их на обследование;
3) определять лечебную тактику;
4) проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
5) снимать с диспансерного наблюдения.
Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.
Нулевая группа - (0).
В нулевой группе наблюдают лиц:
1) с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
2) нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации;
3) у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую - А - подгруппу (0-А);
4) для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую - Б - подгруппу (0-Б).
Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
первая (I-А) - больные с впервые выявленным заболеванием; первая (I-Б) - с рецидивом туберкулеза. В обеих подгруппах выделяют больных:
С бактериовыделением (I-А - МБТ+, I-Б - МБТ+);
Без бактериовыделения (I-А - МБТ-, I-Б - МБТ-).
Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).
Вторая группа (II).
Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:
вторая (II-А) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
вторая (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
Третья группа (III).
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций. Четвертая группа (IV).
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:
четвертая (IV-А) - для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
четвертая (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.
Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета
Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.
Основной комплекс диагностических мероприятий осуществляют в течение 2-3 нед.
Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
Активный туберкулез - это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.
Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятиях.
Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.
Хроническое течение активных форм туберкулеза - длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.
Клиническое излечение - исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3 мес.
Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства.
Бактериовыделители - больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.
Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.
Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.
В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.
Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральные) с промежутками в 2-3 мес.
Прекращение бактериовыделения (синоним - абациллирование) - исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду. Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.
Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.
Единичные (до 3 см), мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.
Все другие остаточные изменения считают большими.
Деструктивный туберкулез - активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.
Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях служит лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы).
Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.
Обострение (прогрессирование) - появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни до диагноза клинического излечения. Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.
Рецидив - появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, расценивают как новое заболевание.
Формулировка диагноза при включении или переводе в группу диспансерного учета
При включении пациента в I группу диспансерного учета. Пример:
1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.
При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.
Во время взятия на учет у пациента была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).
При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых), отмечают характер и распространенность остаточных изменений.
Примеры формулирования диагноза при переводе пациента в контрольную (III) группу диспансерного учета.
1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу, что и у больных туберкулезом легких. Примеры.
1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции, анкилоз сустава.
7.4. ДНЕВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СТАЦИОНАР (ДТС)
В целях улучшения медицинской помощи больным туберкулезом с 1993 г. при диспансерах организуются дневные туберкулезные стационары.
Задачи дневного туберкулезного стационара:
1) проведение контролируемой химиотерапии больным туберкулезом, продолжающим основной курс лечения;
2) контрольное диагностическое обследование;
3) проведение противорецидивного и профилактического лечения.
ДТС, в целях поддержания эпидемиологического режима, должны располагаться в отдельном корпусе или в изолированном крыле, части здания основного стационара.
В ДТС могут быть направлены больные, не требующие медицинского наблюдения в вечернее и ночное время и удовлетворяющие следующим критериям.
1. Клинические показания:
1.1. Впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза легких и не выделяющие МБТ;
1.2. Больные после эффективного курса химиотерапии, в результате которого наступило прекращение выделения МБТ или абациллирование.
2. Эпидемиологические показания, обязательно сочетание следующих условий:
2.1. Хорошие жилищные условия, приравненные к туберкулезному очагу III группы (см. раздел 7.6);
2.2. Проживание больного недалеко от стационара (отсутствие отрицательного влияния на здоровье от поездки из дома и обратно);
2.3. Формирование у больного твердой установки на излечение, на соблюдение мер личной и общественной эпидемиологической безопасности.
7.5. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. ВАКЦИНАЦИЯ. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА
Во всех странах мира используются такие методы специфической профилактики туберкулеза, как вакцинация и ревакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.
Для вакцинации используется штамм БЦЖ; он безвреден, обладает специфичностью, аллергогенностью и иммуногенностью, сохраняет остаточную вирулентность, ограниченно размножается в организме вакцинированного, находясь в лимфатических узлах. Для профилактики на территории РФ применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохранять требуемое количество живых МБТ.
Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета
определяется характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого. Штамм БЦЖ сохраняется в организме, вегетирует в нем, стимулируя развитие противотуберкулезного иммунитета.
Через 2 нед после прививки штамм БЦЖ начинает трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно сохраняться в организме, поддерживая противотуберкулезный иммунитет.
Эффективность противотуберкулезных прививок БЦЖ проявляется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом и смертность от него ниже, чем среди невакцинированных.
Продолжительность поствакцинального иммунитета при внутрикожной вакцинации БЦЖ в среднем составляет 5-7 лет.
Способ применения вакцины БЦЖ и ее дозировка. На территории Российской Федерации используется внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ как наиболее эффективный и экономичный.
Вакцинацию БЦЖ новорожденных проводят на 4-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы.
Ревакцинацию БЦЖ или повторную прививку против туберкулеза проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 6 лет (1-й класс), вторую - в 11 лет. Последующие ревакцинации проводят по показаниям, с интервалом в 5 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации.
Химиопрофилактика
Термин «химиопрофилактика» используется для описания двух различных типов профилактической терапии туберкулеза.
1. Первичная профилактика, когда препарат дается неинфицированным индивидуумам, чтобы предотвратить развитие болезни (например, новорожденным, находящимся на грудном питании) в контакте с бациллярным больным.
2. Вторичная профилактика, при которой противотуберкулезные препараты используются для предупреждения развития болезни у ранее инфицированных людей, находящихся в условиях возможного повторного инфицирования или заболевания туберкулезом.
Группы населения, в которых проводится химиопрофилактика
Химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следующим группам населения. Это:
1) дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом;
2) клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ;
3) лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин;
4) новорожденные (привитые в родильном доме вакциной БЦЖ), родившиеся от больных туберкулезом матерей;
5) лица с виражом туберкулиновых реакций;
6) лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение туберкулеза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящиеся в опасном окружении;
7) лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами могут вызвать обострение туберкулеза (сахарный диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка, операции на желудке и др.).
Среди лиц, которым проводилась химиопрофилактика, число заболеваний туберкулезом в 5-7 раз меньше по сравнению с соответствующими группами населения, которым она не проводилась.
Препараты. Для химиопрофилактики используется изониазид или фтивазид в течение 3 мес, а при сохранении эпидемической опасности ее повторяют 2 раза в год по 2 мес. Лицам с гиперергическими реакциями на пробу Манту профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами - изониазидом и пиразинамидом (этамбутолом).
Дозы. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей - 8 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям - 20 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины Вб и С.
Наиболее оправданно применение вторичной химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2 мес 2 раза в год.
7.6. СОЦИАЛЬНАЯ И САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ТУБЕРКУЛЕЗА
Основные принципы проведения противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации основаны на государственном характере борьбы с туберкулезом как с социальным заболеванием. В организации борьбы с туберкулезом участвуют наряду со специализированными противотуберкулезными учреждениями все лечебно-профилактические учреждения органов здравоохранения.
Цель противотуберкулезных мероприятий:
1) предупредить инфицирование МБТ здоровых людей;
2) ограничить и сделать безопасным контакт с больным туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделителем) окружающих его здоровых людей в быту и на работе.
Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т. е. в семье и жилище больного туберкулезом - бактериовыделителя.
Проведение профилактических мероприятий в очаге инфекции начинается с посещения его участковым фтизиатром, эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера немедленно с момента выявления у больного бактериовыделения или обнаружения в легких деструктивного туберкулеза. По результатам осмотра очага инфекции составляется план оздоровления.
План должен отражать:
1) проведение дезинфекции;
2) лечение больного;
3) изоляцию детей;
4) постановку на учет в диспансер;
5) частоту и объем регулярных обследований всех членов семьи, проведение им химиопрофилактики, снабжение дезинфектантами.
Критериями эпидемической опасности очага туберкулезной инфекции являются:
1) массивность и постоянство выделения больным МБТ;
2) семейно-бытовые условия проживания больного;
3) поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его лиц.
На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по степени эпидемической опасности делят на три группы. В соответс-
твии с этой группировкой определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.
Очаг I группы - наиболее неблагоприятный:
1) больной с хроническим деструктивным туберкулезом постоянно выделяет МБТ, проживает в плохих жилищных условиях;
2) в семье больного есть дети, подростки, беременные;
Очаг II группы - относительно неблагополучный:
1) у больного скудное бактериовыделение, стабильный туберкулезный процесс, проживает в удовлетворительных жилищных условиях;
2) в семье больного только взрослые лица, отсутствуют отягчающие факторы;
3) больной и окружающие его лица не соблюдают гигиенических правил поведения.
Очаг III группы - потенциально опасный:
1) больной - условный бактериовыделитель;
2) в семье больного только взрослые;
3) больной и окружающие его лица выполняют все необходимые санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулеза.
Проведение профилактических мероприятий в очаге инфекции
Важным разделом плана является обучение больного и членов его семьи санитарно-гигиеническим навыкам.
В помещении больного необходимо ежедневно проводить влажную уборку (текущая дезинфекция). Уборка пола должна проводиться 2% содовым раствором.
При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция.
Очень важно воспитать у больного правильные навыки обращения с мокротой, посудой, предметами личного пользования, что практически делает его не опасным для окружающих.
Бацилловыделитель должен иметь плевательницу для собирания мокроты, содержимое которой нужно ежедневно, с целью уничтожения МБТ, подвергать кипячению, можно пользоваться хлорной известью.
Белье больного, особенно носовые платки, полотенца, нужно собирать в отдельный мешок, перед стиркой замачивать на ночь в 5% растворе хлорамина и кипятить в 2% растворе соды в течение 30 мин.
Посуду моют отдельно и вытирают полотенцем, предназначенным только для больного.
Верхнюю одежду больного туберкулезом как можно чаще проветривают на солнце, еженедельно проглаживают утюгом и дезинфицируют не реже 2 раз в год в паровых или в пароформалиновых камерах. Чистка одежды должна происходить вне жилого помещения.
Все вышеуказанные мероприятия укладываются в понятие текущей дезинфекции, которую осуществляет больной или взрослые члены семьи под руководством и контролем медицинской сестры противотуберкулезного диспансера.
Мероприятия по профилактике туберкулеза среди лиц, работающих в туберкулезных учреждениях и находящихся в контакте с больными туберкулезом
В противотуберкулезных учреждениях персонал общается с больными туберкулезом, в том числе с бацилловыделителями. Это общение имеет место на амбулаторном приеме больных, при обслуживании их в стационаре и на дому, где возможна передача инфекции пылевым, контактным, капельным и алиментарным путями.
Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений в 8-10 раз выше, чем среди всего населения.
В каждом противотуберкулезном учреждении действуют правила, имеющие целью сведение к минимуму опасности заражения туберкулезом и создание наиболее благоприятных условий труда для персонала. Эти правила должны неукоснительно соблюдаться.
Индивидуальные средства защиты органов дыхания
Общие положения. Индивидуальные средства защиты органов дыхания (респираторы, марлевые повязки) служат для медработников средством защиты от внутрибольничного распространения МВТ.
Использование респираторов ограничено в пределах участков высокого риска, а именно:
1) в боксах для больных туберкулезом или мультирезистентным туберкулезом;
2) при индуцировании отделения мокроты или других процедурах, вызывающих откашливание;
3) в кабинетах бронхоскопии;
4) в секционных залах;
5) в кабинетах спирометрии;
6) во время экстренных хирургических вмешательств на потенциально заразных больных туберкулезом.
Хирургические маски. Между лицевой маской и респиратором существуют важные различия. Лицевые маски, как, например, хирургические (матерчатые или бумажные):
1) действительно обеспечивают профилактику распространения микроорганизмов от их пользователя (например, больного туберкулезом) к другим лицам путем удержания крупных частиц отделяемого возле носа и рта;
2) не обеспечивают защиту организма пользователя (например, медработника, пациента, члена семьи) от вдыхания взвешенных в воздухе капельных частиц, содержащих инфекционный агент.
Средства и методы дезинфекции
В настоящее время имеется огромный спектр дезинфицирующих средств. Однако необходимо проверять их активность при дезинфицировании зараженного МБТ материала.
1. Хлорная известь - белый порошок, содержащий 28,0-35,0% активного хлора.
2. Хлорамин Б и ХБ - порошок кремового цвета, содержание активного хлора 27,0-28,0%. В настоящее время в Российской Федерации хлорамин Б не производится. В качестве аналога зарегистрирован для применения на территории Российской Федерации хлорамин Б фирмы «Бохемия» (Чехия).
Для приготовления 5% дезинфицирующего раствора хлорамина растворяют 500 г хлорамина в 10,0 воды.
Дезинфекция объектов личного и общественного пользования
Плевательницы. Посуда (столовая) с остатками пищи. Остатки пищи. Умывальники, писсуары, унитазы, краны раковины. Предметы ухода за больными: подкладные судна, мочеприемники, наконечники для клизм.
Методы дезинфекции:
1. Кипячение в растворе соды.
2. Погружение в сосуд с крышкой, содержащий раствор хлорамина.
3. Автоклавирование.
Помещения: стены, пол, двери, мебель в палатах, в лечебных кабинетах, в местах общего пользования.
Методы дезинфекции:
1. Протирка ветошью, смоченной в активированных растворах хлорной извести хлорамина.
2. Мытье горячим мыльно-содовым раствором.
3. Погружение в сосуд с крышкой, содержащий раствор хлорамина.
4. Засыпание хлорной известью, хлорамином.
Белье (постельное, столовое, нательное, чехлы от мебели, марлевые повязки, респираторы, носовые платки, носильные вещи и постельные принадлежности.
Методы дезинфекции:
1. Кипячение в растворе соды.
2. Проветривание и проглаживание горячим утюгом.
3. Обеззараживание в дезкамере.
Мягкая мебель. Мелкие предметы обихода, игрушки (металлические, резиновые, деревянные, пластмассовые), книги, ноты, бумаги и пр.
Методы дезинфекции:
1. Погружение в растворы и обеззараживание по режимам.
2. Сжигание малоценных предметов, камерная обработка ценных.
3. Чистка щеткой, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов.
В противотуберкулезных учреждениях среди поступивших больных систематически должна проводиться санитарно-просветительная работа. В целях предохранения персонала от заражения особое внимание должно быть обращено на правила поведения, обязательные для больных.
При выписке больному должны быть разъяснены правила его поведения дома и в общественных местах, предупреждающие заражение туберкулезом окружающих лиц.
Санитарное просвещение - одно из звеньев профилактической работы диспансера. В плане противоэпидемических мероприятий,
направленных на борьбу с туберкулезом, противотуберкулезная пропаганда должна занимать одно из центральных мест. Санитарнопросветительную работу необходимо проводить прежде всего среди больных туберкулезом.
Пропаганда знаний о происхождении туберкулеза, его источниках, распространении является важной частью борьбы с этой болезнью. Знание методов личной и общественной профилактики туберкулеза имеет большое практическое значение для населения.
Противотуберкулезная работа учреждений общей лечебно-профилактической сети
Профилактика туберкулеза и выявление больных туберкулезом среди населения является функцией лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. Эта работа проводится под организационным и методическим руководством противотуберкулезного диспансера и учреждения санэпиднадзора.
Основными задачами общих лечебных учреждений поликлинического типа являются квалифицированное обследование больного на туберкулез и своевременное направление его в противотуберкулезный диспансер.
Поликлиники общего профиля осуществляют при обследовании больных на туберкулез выполнение клинического минимума: флюорографию легких, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновую пробу, анализ крови, мочи.
Мероприятия системы санэпиднадзора Российской Федерации по профилактике и выявлению туберкулеза
Работа комитета санэпиднадзора и его подразделений по профилактике туберкулеза на территории их ответственности включает:
1) проведение специфической профилактики, раннее и своевременное выявление туберкулеза, укрепление бактериологической службы для улучшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу;
2) контроль за санитарным состоянием промышленных предприятий, детских и подростковых учреждений, за выполнением эпидемиологического режима в противотуберкулезных учреждениях и очагах туберкулезной инфекции;
3) проведение ретроспективного эпидемиологического прогноза и участие в планировании противотуберкулезных мероприятий.
2501 0
Чтобы по достоинству оценить сегодняшние достижения нашей страны в борьбе с туберкулезом, обратим свой взор в прошлое.
По официальной статистике в 1881 году смертность от туберкулеза в Москве составляла 467, а в Петербурге 607 человек на 100 000 населения. Данных о смертности среди жителей провинции не было. Первое изучение заболеваемости туберкулезом среди сельских жителей России провела в 90-х годах прошлого века группа врачей-энтузиастов под руководством профессора В. А. Манассеина. С помощью микроскопа врачи проверяли у людей мокроту на туберкулезные палочки. У 4% жителей деревень был установлен открытый туберкулез легких. При этом ярко проявлялось социальное лицо болезни: У зажиточных крестьян заразные формы туберкулеза встречались в 2%, а у бедняков — в 7% случаев.
Настоящим бедствием туберкулез был для промышленных рабочих. В Петербурге рабочие Выборгской стороны умирали от туберкулеза в пять раз чаще, чем население богатого Адмиралтейского района.
Испокон веку туберкулез буквально косил народы окраин Российской империи. Больше других доставалось бурятам, монголам, башкирам, калмыкам, якутам, здоровье которых находилось в руках знахарей, бабок, шаманов и табибов.
Изучая распространенность туберкулеза в дореволюционном Казахстане, профессор С. Д. Полетаев установил, что казахи, таджики и узбеки часто болели, но даже не слышали о существовании противотуберкулезных медицинских учреждений.
Государственной системы борьбы с туберкулезом в России не было. В 1911 году на борьбу с туберкулезом казна выделила 10 000 рублей, а в 1912 году — 25 000 рублей, что составляло несколько копеек на одного больного. По уровню смертности от туберкулеза дореволюционная Россия занимала одно из первых мест в Европе: в мирное время эта болезнь ежегодно уносила в могилу 700 000 человек.
Все войны, которые вела царская Россия, сопровождались эпидемиями туберкулеза. За время первой империалистической войны от пуль на фронте погибли 1 700 000, а от крошечных убийц — туберкулезных палочек — 2 000 000 человек.
Медики не были безучастны к народным бедствиям, но мало что могли сделать в условиях старого строя. В 1895 году врач Р. А. Павловская доказала необходимость организации диспансерного обслуживания больных туберкулезом, но лишь спустя десять лет была открыта первая амбулатория в Москве.
К 1913 году на всю огромную страну для больных туберкулезом было учреждено 67 таких амбулаторий. На южном берегу Крыма тогда функционировало всего 12 санаториев, по 26 коек каждый, то есть имелось 312 мест.
В то время в России было официально зарегистрировало 1 190 200 больных туберкулезом, нуждавшихся в лечении. Кто же мог тогда лечиться в Крыму? Естественно, только богачи.
Для бедных там был всего один жалкий приют в Алупке, о котором А. П. Чехов так писал литератору А. Суворину: «Если бы вы знали, как живут здесь чахоточные бедняки, которых сюда выбрасывает Россия, что-бы отделаться от них, если бы вы только знали — это один ужас!»
Сотни пламенных борцов за свободу народа туберкулез сжег в царских тюрьмах и ссылках. После поездки на Сахалин А. П. Чехов сообщил в 1895 году, что большинство каторжных погибло на острове от туберкулеза в возрасте 25—45 лет.
Первые годы становления молодой Советской Республики были тяжелыми: гражданская война, иностранная интервенция, разруха, тиф, испанка. Статистик С. А. Новосельский писал тогда: «Россия в настоящее время переживает настоящую туберкулезную эпидемию».
19 апреля и 28 июня 1918 года под председательством В. И. Ленина Совнарком обсуждал пути ликвидации туберкулеза в стране. На основании принятых решений в июле 1918 года был учрежден Отдел борьбы с туберкулезом при Наркомздраве РСФСР. Борьба с туберкулезом стала вестись на государственные средства. По заданию Советского правительства в короткий срок была создана стройная противотуберкулезная служба, ключевым звеном которой стал диспансер. Выдающуюся роль в создании первых советских противотуберкулезных диспансеров сыграли 3. П. Соловьев (1876—1928) и Е. Г. Мунблит (1867—1947).
В настоящее время в имеется свыше полутора тысяч противотуберкулезных диспансеров, около 5000 диспансерных отделений и кабинетов при поликлиниках. В них врачи ведут учет больных туберкулезом и проводят их лечение.
В диспансере наблюдаются и выздоровевшие от туберкулеза. Высокую оценку этим учреждениям дал первый нарком здравоохранения Н. А. Семашко: «Диспансеры Работают активными методами: они не довольствуются лечением обращающихся к ним больных — они выявляют больных, принимают меры к лечению начальных стадий заболевания, например к ликвидации очагов туберкулеза. Патронажная работа диспансеров, то есть систематическое наблюдение за больными, приносит огромную пользу». В 1918 году в Москве был основан Первый советский туберкулезный институт — ныне Московский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР. В то время были созданы институты туберкулеза в Ленинграде, Краснодаре и Харькове.
С 1921 года в Крыму в бывших дворцах и виллах богачей были организованы санатории для больных, в том числе и страдающих туберкулезом. Уполномоченным по курортам Крыма был назначен врач-большевик Д. И. Ульянов.
Борьба с туберкулезом с первых лет Советской власти велась во всех республиках страны. Примером тому может служить открытие в мае 1920 года по инициативе Д. А. Фурманова кумысолечебницы близ города Алма-Аты, на горе Медео. В 1921 году в стране уже имелось 33 000 коек для больных туберкулезом. Органы здравоохранения развернули работу по выявлению больных и оказанию им помощи. К 1931 году заболеваемость уменьшилась по сравнению с 1913 годом в два с половиной раза.
Накануне Великой Отечественной войны для больных туберкулезом в Советском Союзе было 79 тысяч санаторных коек. Сверх того было развернуто 5000 мест в ночных санаториях при предприятиях. В институтах туберкулеза и на кафедрах медицинских вузов успешно готовились кадры врачей-фтизиатров.
Вероломное нападение фашистов на нашу Родину нанесло стране огромный ущерб. Затормозилось и решение проблемы ликвидации туберкулеза. Кровопролитные сражения, массовые перемещения населения, физические перегрузки и нервно-психические потрясения, плохое питание создали угрозу распространения туберкулеза. Он стал свирепствовать на оккупированных территориях. Тысячи узников немецких концентрационных лагерей стали жертвами туберкулеза. Возросла заболеваемость в блокированном Ленинграде, в городах и селах прифронтовой полосы.
В разгар боев под Сталинградом 5 января 1943 года было принято постановление правительства «О мерах по борьбе с туберкулезом». В стране дополнительно развернули 43 000 коек для болеющих туберкулезом, выделили 200 000 усиленных продовольственных пайков. Для слабых детей организовали столовые. К профилактике туберкулеза привлекалась вся санитарно-эпидемиологическая служба. Были регламентированы вопросы трудового устройства больных. Улучшалась работа по своевременному выявлению заболевших методом массовых рентгенологических исследований.
После Великой Отечественной войны, по мере того как жизнь входила в нормальное русло, заболеваемость стала падать. Началось новое строительство и техническое переоснащение туберкулезных больниц, санаториев, диспансеров, улучшилось снабжение их современными медикаментами и оборудованием.
С 1 января 1961 года в туберкулезных больницах и санаториях были увеличены нормы государственных расходов на медикаменты и питание. В законодательном порядке больные стали обеспечиваться необходимыми сроками лечения, для чего была предусмотрена оплата по больничному листу и сохранение должности за больным на, 10—12 месяцев. При утрате трудоспособности больные получают пенсию.
В Советском Союзе химиопрепараты для амбулаторного лечения выдаются туберкулезным больным бесплатно. Бактериовыделители вне очереди обеспечиваются изолированной жилой площадью. Больные пользуются правом бесплатного санаторного лечения сроком от двух до семи месяцев.
Для оказания квалифицированной и специализированной помощи сегодня имеется семь типов туберкулезных стационаров: для больных легочным, мочеполовым, костно-суставным, глазным туберкулезом, туберкулезом лимфатических желез и органов брюшной полости, женской половой сферы и для больных туберкулезом кожи (люпозорий).
Коечный фонд для больных туберкулезом позволяет госпитализировать и лечить всех нуждающихся. Дети находятся в санаториях, лесных школах, школах-интернатах До полного выздоровления. Там обеспечено их обучение и воспитание.
Для малышей предусмотрены специальные сады-ясли. Для взрослых создана широкая сеть местных санаториев и климатических станций (курортов).
Главное направление в борьбе за ликвидацию туберкулеза в Советском Союзе — профилактика. На нее сегодня нацелен труд многих тысяч советских врачей-фтизиатров, нескольких сот тысяч медицинских сестер и специально выделенных фельдшеров по туберкулезу в селах.
Вопросы профилактики и ранней диагностики разрабатывают научно-исследовательские институты туберкулеза в Москве, Ленинграде, Киеве, Минске, Кишиневе, Ташкенте, Новосибирске, Свердловске, Алма-Ате, Фрунзе, Якутске, Вильнюсе, а также республиканские, областные, городские и районные противотуберкулезные диспансеры. Каждый из них осуществляет комплекс противотуберкулезных мероприятий на закрепленных территориях.
Большой вклад в борьбу с туберкулезом вносят кафедры и клиники фтизиатрии институтов усовершенствования врачей, медицинских вузов, университетов, а также специализированные лечебные и профилактические учреждения ведомств.
Штабом, координирующим и направляющим научную и организационно-методическую противотуберкулезную работу, является Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения в Москве. На его базе работает комиссия ученых Министерства здравоохранения, которая разрабатывает рекомендации по основным направлениям профилактики, ранней диагностики и лечения туберкулеза.
Большие социальные перемены, которых добилось наше общество, постоянно улучшающийся материальный и культурный уровень советского народа и претворение в лечебную практику научных достижений фтизиатрии позволяют добиваться значительных успехов в борьбе с туберкулезом. Тяжелых форм этого коварного заболевания становится все меньше. Однако еще предстоит работа в деле полной победы над этой болезнью.
В развитых странах целью является ликвидация туберкулеза. Предлагали считать туберкулёз фактически ликвидированным, когда не более чем у 1% учащихся 13-14 лет отмечается положительная реакция на туберкулин. Сейчас, когда так много стало известно о неспецифической чувствительности к туберкулину, эта цель значительно труднее определима и необходимо изменить ее, указав, что не более 1 % этих учащихся должны быть с положительной реакцией, которая, возможно, связана с инфекцией микобактериями туберкулеза млекопитающих.
Сейчас мы несомненно располагаем методами ликвидации туберкулеза, но темпы ликвидации его будут зависеть от средств и усилий, которое общество в целом собирается направить на это, и числа людей, которые будут проводить эту работу. Основные мероприятия следующие:
1) Борьба с инфекцией, передающейся через коровье молоко, методом пастеризации и создания туберкулинотрицательных стад скота.
2) Эффективное лечение для обеззараживания заразных или потенциально заразных больных.
3) Выявление всех заразных или потенциально заразных лиц, главным образом методом флюорографии.
4) Вакцинация BCG.
Успех зависит от: 1) обеспечения подготовленными клиницистами, организаторами здравоохранения и бактериологами и соответствующими возможностями, 2) разумного использования возможностей массовой флюорографии, 3) эффективной организации при тесном сотрудничестве профилактической и терапевтической службы, 4) эффективного участия общественности для привлечения всего населения. Бригадный метод работы очень важен для этого - индивидуальный подход приводит лишь к частичному успеху.
Основой диагностической и терапевтической службы должны быть диспансер или легочное отделение общей больницы. В высшей степени желательно, чтобы одна и та же бригада работала с больными госпитализированными и амбулаторными. Важна эффективная система извещений. Так как легочная служба в большинстве развитых стран занимается, помимо туберкулеза, и другими заболеваниями, в них меньше опасности ошибок, если все особо заразные случаи, т. е. с рентгенологически явными кавернами или положительными результатами бактериоскопии мокроты, госпитализируются по крайней мере до абациллирования мокроты, устанавливаемого методом бактериоскопии, но желательно до отрицательных результатов посева. Новые случаи заболевания, не похожие на заразные, можно лечить, продолжая работу без каких-либо нарушений жизни, но требуется очень тщательное наблюдение для уверенности, что лечение проводится полностью. Сотрудничество больного должно быть обеспечено личной заинтересованностью и правильной системой медико-социального обслуживания. Должна быть соответствующая финансовая помощь заболевшим и их семьям и соответствующее обслуживание детей, если больна мать.
Предупреждение «сопротивления» больного. Находящихся в домашнем контакте с больным, независимо от их возраста, необходимо обследовать. В условиях многих развитых стран может быть желательна туберкулиновая проба во всех возрастах, туберкулинотрицательных следует вакцинировать. В Англии туберкулинотрицательных вначале часто обследуют повторно через 6 недель на случай, если при первой пробе они были в инкубационном периоде. Если реакция остается отрицательной, производят вакцинацию. Этот латентный период используется в основном для защиты репутации BCG. Возможно, что без него сейчас можно обойтись, и при отрицательной туберкулиновой реакции сразу же вакцинировать. Туберкулиновую пробу следует повторить через 3 месяца после вакцинации. При резко положительной реакции можно заподозрить, что это лицо было в инкубационном периоде при первой пробе, и необходимо рентгенологическое обследование. Дети из контакта с отрицательной туберкулиновой реакцией в начале не должны обследоваться рентгенологически в отличие от туберкулинположительных. При наличии возможностей рентгенологическое обследование следует повторять через 3-6 месяцев. Затем, если источник инфекции подвергнут адекватному лечению, нет оснований для дальнейших обследований . Если данное лицо из контакта с «некооперирующим» больным, не подвергающимся адекватному лечению, его следует проверять через 3-6 месяцев.
Решение о необходимости обследования находящихся в контакте по работе лучше принимать в индивидуальном порядке, в зависимости от вероятности заразности больного или данным о более чем одном заболевании в том же месте работы. Очень полезно хранить список всех извещений о заболевании по месту работы. Если случаи заболевания многочисленна, следует приложить все усилия для организации флюорографии всех работающих. Так же извещения следует классифицировать и по месту жительства и при высоком показателе извещений в каком-либо районе необходимо проведение мероприятий местного характера.
Дальнейшие мероприятия. При правильном лечении большинство больных возвращается на прежнюю работу, если обширные повреждения легких не приводят к дыхательной недостаточности, что препятствует тяжелой физической работе. Служба реабилитации, важная при неэффективном лечении, сейчас едва ли требуется при туберкулезе.
Коллективные меры предупреждения. Защита членов коллектива от туберкулеза повышается с повышением общего экономического уровня и социальным прогрессом, с повышением уровня санитарного просвещения. Защитные силы, в частности, повышаются вакцинацией BCG у оканчивающих школу, контактов и групп особого риска. Заражение можно предупредить при контроле за молоком и соответствующей программе выявления. Последнюю представляют профилактические службы, к которым предъявляются сейчас большие требования. Найдет ли в дальнейшем себе место химиопрофилактика, пока еще неизвестно.
